بررسی و تشریح کامل رویکردها به خطای عامل سازمانی در سازمان

70 تا 80 درصد لااقل قسمتی از سوانح هواپیمایی به شكلی به اشتباه انسانی مرتبط میشود(Shappell, S.A. and Wiegma, D.A. 1996). اما از آنجا که در برسیهای پس از سانحه معمولا به لایه های زیرین آن رویداد یا سانحه توجه نمی شود اغلب این بخش مورد غفلت واقع می شود. بطور کلی می توان گفت در هر سانحه ای چهار لایه وجود دارد که به ایسبرگ یا کوه یخ شناور در آب تشبیه می شود که بخش اعظم آن در زیر آب واقع شده است و تنها بخش کوچکی از آن که از زیر آب بیرون آمده است قابل رویت است( شکل 2-13). تحقیقات نشان می دهند که از هر 1000 تا 4000 نقص پنهان در شرایط کار بین 100 تا 1000 رویداد ناشی می شود.

از میان این رویدادها تقریبا 30 تا 100 رویداد خطرناک گزار ش می شوند. سرانجام از میان این رویدادهای خطرناک بین یک تا پنج سانحه مرگبار یا منجر به جرح گزارش می شود یعنی به ازای هر 600 رویداد یک سانحه مرگبار وجود خواهد داشت. این تعداد سوانح همان قله کوه یخ هستند که از آب بیرن زده است و مدیران و کارشناسان اغلب بر این قسمت از مدیریت ایمنی متمرکزند(International Civil Aviation Organization, 1993: 15). با وجود كاهش قابل ملاحظه سوانح در طول نیم قرن گذشته، كاهش سوانح مرتبط با لایه های عمیق تر یعنی شرایط پنهان و اشتباه انسانی همگام با كاهش سوانح مرتبط با عوامل محیطی و فنی گام بر نداشته است و این به همان دلیل توجه مدیران بر بخشهای مشهود سوانح است (Nagel, 1988، O'Hare and et.al, 1994، Shappell, and Wiegma. 1996، Yacavone, D.W., 1993).

در حقیقت انسان بعنوان عامل سوانح در هواپیمایی تجاری و نظامی نقش روبه جلوی مهمتری در مقایسه با تجهیز بیشتر هواپیماها كه آنها را قابل اطمینانتر ساخته است ایفا كرده است (Nagel, 1988). مثلا یافتهها نشان میدهند كه درسال 1977 تعداد سوانح هوایی كه تنها به عامل فنی یا محیطی مرتبط بودهاند تقریباً با تعداد سوانحی كه لااقل قسمتی به عامل انسانی مرتبط بودهاند برابر بوده است. با این حال در سال 1992 تعداد سوانح مرتبط به عامل فنی یا محیطی تقریباً به صفر رسیده است اما سوانح مرتبط با اشتباه انسانی تنها 50 درصد كاهش یافته است كه این كاهش هم تا حدود به دلیل ارتقاء تواناییهای فنی هواپیماها بوده است كه دخالت انسان را به حداقل رسانیده است (Wiegma, Shappell and Fraser, 2002).

دلیل این امر به زمینههای بررسی سوانح در نیم قرن گذشته برمیگردد. در سوانح مرتبط با نقص فنی بررسی سوانح بر لاشه هواپیما و تكههای بجا مانده از آن متمركز است با آزمایش این تكهها در آزمایشگاههای فنی علت و چگونگی بروز نقص فنی آشكار شده و این ایرادات در هواپیماها مرتفع میگردند. بعبارتی تكنیكها و تحلیلها در این نوع بررسیها ریشه در علوم فیزیكی دارد. این امر به محققان كمك میكند كه نه تنها دریابند كه كدام قطعه معیوب بوده است بلكه به آنها برای یافتن این پاسخ این پرسش كه چرا این سانحه رخ داده است نیز رهنمون میسازد این اطلاعات همگی در یك پایگاه داده جمعآوری میشوند و برای جلوگیری از رویدادهای مشابه مورد استفاده قرار میگیرند.

اما برخلاف بررسیهای مهندسی، بررسیها بر روی عملكرد انسانی غیرفیزیكی و كیفی است و تحلیلها نیز برخلاف تحلیلهای مهندسی كه مشخص و محدودند گستردهاند. مثلا فرسودگی یك قطعه هوایی كه باعث سانحه شده است را با فرسودگی یك خلبان كه بر اثر خستگی باعث سانحه شده را با هم مقایسه كنید. در دیدگاه اول با استفاده از دستگاههای آزمایشگاهی میكروسكوپی الكترونیكی و تكنولوژیهای موجود میتوان علت فرسایش قطعه را مشخص نمود و از تكرار آن جلوگیری كرد. اما در مورد فرسودگی خلبان عوامل بی شماری باید مدنظر قرار گیرند نظیر زمان سانحه، تاریخچه 72 ساعت قبل خلبان، زمان خوابیدن، كیفیت خواب، طول پرواز و غیره.

نظیر مورد بالا درباره خستگی خلبان مشخص نمودن دیگر عوامل انسانی كه باعث سانحه شده اند دشوار است. در نتیجه تحقیقات و بررسیها در مورد عوامل انسانی بطور سنتی دشوارتر از عامل فنی یا محیطی است و به جای تمركز برای پاسخ به «چرایی» بروز سانحه بر «چیستی» آن تمركز یافته است. در حقیقت بسیاری از گزارشات سوانح مرتبط با عامل انسانی واقعاً دلایل حادثه را بیان نمیكنند بلکه صرفاً شرحی از واقعه یا خطا و اشتباه را توصیف میكنند (International Civil Aviation Organization, 1993: 32). پس این روند نمیتواند به جلوگیری از سوانح مرتبط با عامل انسانی كمك نماید.